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정부에서 제공하는 오리지날 메디케어 A와 B는 전체 의료 비용의 80% 정도만 커버하도록 설계가 되어 있기 때문에 소비자가 본인의 의료 비용에 대해 오리지널 메디케어 혜택의 부족분(20%)에 따른 일정 부담금(코페이, 코인슈런스)을 지불하도록 되어 있다. 그렇기 때문에 대부분의 소비자들은 나머지 20%의 부족분을 메꾸기 위해 대개 Medicare Supplement 방식이나 Medicare Advantage방식 중의 하나를 선택하고 있다. (저소득층의 경우에는 Medi-Cal을 통해서 이 부족분을 커버 받을 수 있다.)

Medicare Supplement 방식은 전국적인 닥터 및 병원 네트워크를 소비자가 이용할 수 있다는 장점이 있다. 반면 매월 상당한 보험료를 지불하여야 할 뿐 아니라, 약플랜이 포함되어 있지 않기 때문에 따로 약플랜에 가입을 하여야 하므로 비용이 많이 든다는 단점이 있다. 일정 네트워크 이외에 있는 닥터로부터의 검진과 치료를 꼭 받아야 하는 경우나 타주로의 이동이 잦은 분들의 경우에는Medicare Supplement를 가지는 것이 더 바람직할 것이다.

Medicare Supplement 플랜 내에도 여러 가지 종류의 플랜들이 있어서 혜택의 정도에 따라 보험료에 차등이 있다. 그 중에“F”플랜에 가입할 경우 현재로서는 소비자가 지불할 별도의 코페이가 없이 의료 비용이 100% 커버되고 있으나 향후 코페이나 코인슈런스가 없는 이러한 F플랜은 점차 없어질 전망이다. 하지만 기존에 이미 가입되어 있는 플랜은 지속될 것으로 보인다.

그에 비해 Medicare Advantage 방식은 약보험까지도 포함하면서도(특히 OC 또는 LA 카운티의 경우) 별도의 추가보험료 없이 오리지날 메디케어의 부족분을 메꿀 수 있다는 장점이 있다. 하지만, HMO 방식은 현재 거주 지역(카운티)내에서 특정 닥터그룹과 주치의를 먼저 정해 놓고 반드시 주치의를 통해서 그 닥터그룹 내의 다른 전문의를 볼 수 있도록 되어 있다는 것이 특징이다. 

Medicare Advantage 보험 상품 내에도 (일정 지역 한도내에서) PPO 방식으로 운영하는 플랜들도 있다. 이런 플랜들의 경우 일정범위 내에서 주치의로부터 소개(refer)를 받지 않고도 전문의를 볼 수 있다는 장점은 있지만, 일반적으로 닥터 네트워크가 한정되어 있는 경우가 보통이며 소비자가 상당한 보험료와 (닥터방문, 검진 및 입원시) 코페이를 지불해야만 한다. 하지만, 통상 약플랜은 포함되어 있기 때문에 따로 들지 않아도 된다는 장점이 있다. 

Medicare Supplement로부터 Advantage로의 이전은 자유로우나 Medicare Advantage로부터 Supplement로의 이전은 그렇지 못하다. 통상 Advantage로부터 Supplement로의 이전은 65세가 된 후 첫 1년 동안은 보장이 되나 (보험회사에 따라 2년까지 보장해 주기도 함), 그 이후부터는 건강에 이미 큰 문제가 발생한 경우에는 이전이 불가능하도록 되어 있다. 하지만, 실제로는 여러 가지 예외 조항을 통해 대부분의 경우 이동이 가능하다. Medicare Supplement와 Advantage간의 이전을 고려하는 소비자들의 경우 이들 모두를 취급하는 메이저 보험회사에 보험을 드는 것이 일반적으로 더 유리하며, 이는 매년 10월 15일부터 12월 07일간의 Open enrollment(가입 및 변경) 기간에 이전할 수 있다.  

Starway Insurance.jpg

스타웨이 종합보험

대표 David Kim  Ph. D

TEL (949) 581-7827

23461 South Pointe Dr #210 Laguna Hills, CA 92653


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